SEPA-Lastschriftmandat

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Teilnehmer am Einzugsverfahren

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PLZ, Ort, Straße*

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich nachstehend bezeichnete Steuern, Gebühren Beiträge usw. bei Fälligkeit zu Lasten des unten angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen.*

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Kontoinhaber: Name, Vorname*

Kontoinhaber

Konto bei: (Kreditinstitut)*

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Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

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Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.