SEPA-Lastschriftmandat

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Teilnehmer am Einzugsverfahren

Name, Vorname*

PLZ, Ort, Straße*

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich nachstehend bezeichnete Steuern, Gebühren Beiträge usw. bei Fälligkeit zu Lasten des unten angegegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen.*

Angabe des Buchungszeichens*

Konto bei: (Kreditinstitut)*

IBAN*

BIC*

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

  _____     _____     _  __     ___    
 |__  //   |  ___||  | |/ //   / _ \\  
   / //    | ||__    | ' //   | / \ || 
  / //__   | ||__    | . \\   | \_/ || 
 /_____||  |_____||  |_|\_\\   \___//  
 `-----`   `-----`   `-` --`   `---`

Captcha eingeben*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

zurück

Herzlich willkommen

in Leubsdorf!

SEPA-Lastschriftmandat